[별지 제4호서식]

제         호

시  험  성  적  서

가 검 물 명 :

시 험 목 적 :

시 험 항 목 :

의   뢰   자

주     소 :

성     명 :

접수 연월일 :         년      월      일

「제주특별자치도보건환경연구원 운영․관리조례」제19조에 따라

시험한 결과는 다음과 같습니다.

성       적 :

년           월          일

제주특별자치도지사

210mm×297mm[일반용지60g/㎡(재활용품)]