[별지 제2호서식]

(앞 면)

시 험 의 뢰 서 ( 식품등 )
의뢰인	업체명						대표자명
	소재지
	전화번호						FAX
	영업허가/ 신고번호						시험성적서
							□ 국문 부			□ 영문 부
검사목적	□ 건강기능식품품목제조신고용 □ 자가품질위탁검사용 □ 제출용 □ 참고용 □ 기타( )
참고사항
제품명		식품유형 (재질)		검체량	운반상태		제조일자, 유통기한 (또는 품질유지기한)		검사의뢰항목
					실온ㆍ냉장ㆍ냉동
					실온ㆍ냉장ㆍ냉동
					실온ㆍ냉장ㆍ냉동
					실온ㆍ냉장ㆍ냉동
					실온ㆍ냉장ㆍ냉동
「제주특별자치도보건환경연구원 운영․관리조례」제16조에 따라 위와 같이 검사를 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 검체 채취자 (서명 또는 인)
제주특별자치도지사 귀하						수수료	(접수기관 기재 사항임)

210mm×297mm[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒷 면)

이 의뢰서는 아래와 같이 처리됩니다.
의뢰인				처리기관
				보건환경연구원
	의뢰서작성		①		▶	서류접수 및 성적서 발송
		◀	④
			성적서	교부
						▲
				②						③
							▼
						시험검사 및 성적서작성