[별지 제1호서식]

시 험 의 뢰 서												처리기간
의뢰인	주 소							전화번호 (휴대폰번호)
	업소명				성명			FAX번호
제조자및산지								채취년월일
채 취 장 소								검체채취방법
품 명		검체수량		시험목적			시 험 항 목		수 수 료				비 고
「제주특별자치도보건환경연구원 운영․관리조례」제16조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰자 : (서명 또는 인) 제주특별자치도지사 귀 하
※ 수수료는 제주특별자치도 수입증지로서 이면 또는 별지에 첨부하시기 바랍니다.

210mm×297mm[일반용지60g/㎡(재활용품)]