[별지 제1호서식]

사 고 보 고 서(제10조제4호 관련)

1. 사고일시:

2. 사고장소:

3. 사고경위(6하 원칙에 따라 기술)

4. 피해 및 사고자 인적사항

소 속	직 급	성 명	생년월일	피해내용 및 정도	조치
			입원일자

5. 피해사항

피 해 물	손 해 량	손해액(추산)	비 고

6. 사고원인 :

7. 연구실책임자 의견 :

부서 :                    연구실책임자 :            (인)