[서식 1]

층간소음 측정 신청서
신청인	성 명
	주 소
	연락처	전화번호 : 휴대폰번호 :
층간소음 발생현황	위/아래 주거현황
	소음피해 시간대
	피해내용
층간소음 측정협의	측정일자		측정시간
	실내소음환경	․소음발생원 제거 가능여부, 가능( ) 불가능( ) ․불가능시 소음원 :
	주택사용	․층간소음 측정시간에 주거금지, 가능( ) 불가능( )
공동주택 현황	준공일시		총 세대수
※ 층간소음 현장측정을 위하여 「층간소음 발생일지」를 14일 이상 작성하여야 한다. 또한 층간소음 재측정의뢰시 「층간소음 발생일지」를 7일 이상 작성하여야 한다. ※ 측정수수료는 81,200원(출장비포함)이며, 신청시 및 재신청시 납부하셔야 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 제주특별자치도 보건환경연구원장 귀하